건강보험 용어정리

건강보험이 생활화되었으니 기본적인 건강보험 용어에 대해 짚고 넘어가 보자.
용어의 이해가 있어야 보험을 제대로 사용할 수 있으니까.

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Obama Care라고 불리는 Affordable Care Act가 2010년 3월에 발효된 이후 많은 미국인들이 건강보험 혜택을 받게 되었다.  합법적 체류신분인 사람은 의무적으로 가입을 해야 하고, California에서는 건강보험을 가입하지 않을 경우 벌금이 부과된다.

Premium: 아프건 안 아프건 매 달 가입자가 보험사에 지불해야 하는 보험료.  건강보험은 월 단위로 관리가 되므로 일반적으로 월중에 가입이나 해약이 없다.  보험료는 그 달 첫날까지 해당 월의 보험료를 선납해야 한다.  월 보험료는 Platinum, Gold, Silver, Bronze  순으로 적어지며, 월 보험료가 높은 등급의 보험에 가입한 경우 의료 서비스를 받을 때 본인 부담액 비율이 낮다.  가입한 보험상품은 calendar year로 운영되므로 정해진 보험료는 1년간 변동이 없다.  연말이 되면 보험 갱신이 필요하다.  특별한 조치를 안 할 경우 같은 상품으로 자동 갱신이 된다.  직장에서 가입한 단체 건강보험은 처음 보험이 시작한 달로부터 1년간 유지되므로 일반 개인보험과는 다르다.

Enhanced Silver: 상품 등급을 언급했으니 인핸스드 실버도 설명이 필요하겠다.  가구 소득이 적을 경우 무료보험인 Medicaid에 가입할 수 있다.  (California에서 운영되는 Medicaid를 ‘Medi-Cal’이라 부른다.  메디캘은 각 county에서 관리한다)  Enhanced Silver는 메디케이드에 가입하기에는 소득이 약간 넘지만 아직 건강보험을 가입하고 의료비를 감당하기가 부담스러운 가구들이 가입할 수 있는 특별 혜택이다.  정부지원금도 많으며 copay, coinsurance 부담도 적다.  Enhanced Silver에는 Silver94, Silver87, Silver73이 있다.  원한다고 가입할 수 있는 것이 아니라 소득액에 따라 자동으로 등급이 정해진다.  Enhanced 프로그램은 Silver에만 있다.

 

 

Copay: 정형화 되어 있는 의료 서비스를 받거나, 약 구매 시 환자가 지불하도록 미리 정해져 있는 금액.  의료 서비스를 받으면서 환자가 바로 결제한다.  주치의 및 전문의 진료비(visit copay), X ray 촬영, 각종 검사, 병원 응급실 사용 시 얼마라고 나와 있다.  건강보험 상품 등급인 Platinum, Gold, Silver, Bronze에 따라 금액이 각각 다르다.

Coinsurance: 발생한 의료 서비스 금액에서 환자가 부담하게 되어 있는 비율.  비용을 보험사에서 선 처리 후 보험가입자에게 환자 부담액에 대한 고지서를 나중에 발송한다.  입원, MRI, PET Scan 등 고가의 의료 서비스가 해당되는데 대략 Platinum 가입자는 총 비용에 10%를 Gold는 20%, Silver는 30%, Bronze는 40%를 환자가 부담한다.

Deductible: 보험 헤택이 시작되기 전 환자가 먼저 지불해야 하는 금액으로 Medical deductible이 있고, Pharmacy deductible이 있다.  치료를 받고 본인 부담액이 발생하거나, 약을 구매할 때 deductible 까지는 보험사 지원이 없고 그 이상 발생하면 위에 언급한 상품 등급에 따라 본인 부담 %만큼 청구를 받게 된다.  Platinum 및 Gold 상품은 deductible이 없다.

Out-of-Pocket: 환자가 1년에 부담하는 의료비 총액.  결제해 온 의료비 누계가 이 한도액에 다다르면 더 이상 치료비 본인 부담이 없다.  개인 한도액이 있고 그 두 배가 가족 통합 한도액이다.  이 한도액도 Platinum이 제일 적다.  따라서 건강이 좋지 않거나, 정기적으로 비싼 처치를 받아야 하는 환자라면 월 보험료가 비싼 상품이 오히려 더 경제적일 수 있으므로 적절한 상품을 선택하는 지혜가 필요하다.  이 의료비 누적 계산은 calendar year가 바뀌면 새로 시작한다.

상품별 copay 금액이나 deductible, out-of-pocket 정보를 알고 싶다면 인터넷에서 ‘Patient-Centered Benefit Design and Medical Cost Shares’를 검색해 보시길.  Medi-Cal이나 Enhanced Silver 가입대상이 되는 가구별 소득액 한도를 알고 싶다면 ‘Program Eligibility by Federal Poverty Level’을 검색하면 된다.

 

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