레벨펀딩 그룹건강보험

셀프펀딩의 일종으로서 일반 보험의 특성 부분적으로 유지
 
클레임 결과가 양호하면 흑자액 일부 환불받을 수 있어

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그룹 건강보험의 분류 기준으로는 크게 두 가지가 쓰인다.

먼저 그룹 크기에 따른 분류로 캘리포니아의 경우 직원 수 100명을 경계로 그 이하이면 스몰 그룹, 그보다 크면 라지 그룹으로 나뉜다. 주의할 것은 분류 기준이 직원 수라는 사실인데 여기서 직원이란 주 30시간 근무하는 풀타임 직원 수에 파트타임 직원들의 근무시간 합계를 30으로 나누어 낸 숫자, 즉 풀타임 상응 직원 수를 더한 것을 가리킨다는 점이다. 

예를 들어 그룹 A는 이 풀타임 더하기 풀타임 상응 직원 수가 90명인데 다들 가족이 많아 배우자와 자녀 등 부양가족을 포함한 총 멤버 수는 300명이고, 그룹 B는 직원 수가 110명인데 전반적으로 가족이 적어 총 멤버 수는 150명뿐이라고 했을 때, 기준이 직원 수이므로 전체적인 덩치와 상관없이 그룹 A는 스몰 그룹이 되고 그룹 B는 라지 그룹이 된다. 그리고 그룹 A는 회사의 보험료 부담률이 높아 직원 90명이 모두 가입한 반면 그룹 B는 그렇지 못해 배우자 보험 등 정당 포기에 해당할 직원들이 대거 빠져 70명만 가입한다고 해도 여전히 그룹 A는 스몰 그룹이 되고 그룹 B는 라지 그룹이 된다. 스몰 그룹이냐 라지 그룹이냐에 따라 요율 결정법, 베네핏의 유연성 등에 차이가 많다.

한편 지불방식에 따라 분류한다면 풀리 인슈어드(Fully Insured)와 셀프펀딩(Self-Funding)으로 나뉘기도 한다. 풀리 인슈어드는 우리에게 가장 낯익은 형태로 매달 정해진 보험료를 보험사에 내고 모든 걸 맡기는 것인데 가입 멤버의 수나 구성 변동에 따라 실제 보험료 액수 또한 변동할 수 있다. 반면 셀프펀딩은 그룹이 펀딩을 책임진다는 개념으로 가장 일반적으로는 클레임에 한해서 그룹이 발생하는 대로 지불하고 관리업무와 소정의 고액 클레임을 커버하는 스톱로스 보험 등 고정비 부분은 정해진 요율에 따라 보험사 또는 클레임 관리 전문 벤더에 지불하고 맡기는 형태다. 

셀프펀딩도 장단점이 있는데 장점으로는 회사가 스스로의 건강보험 지출 및 현금흐름에 대한 주도권을 좀 더 확보한다는 것, 주정부 보험료 세금지불 의무 면제 등 비용절감 효과가 있다는 것, 아울러 클레임 데이터가 풀리 인슈어드에 비해 훨씬 자세하고 다양하게 제공된다는 것, 플랜 및 요율 측면에서 유연하다는 것 등이 될테고, 단점으로는 잘되는 해도 있겠지만 클레임이 예측보다 많아 오히려 손해 보는 해가 있게 마련이라는, 다시 말해서 리스크 요인이 더 높다는 점과 함께 1090-C 또는 B와 비교 효과 연구 수수료(Comparative Effectiveness Research Fee) 등 각종 보고 또는 별도 납부 의무가 따라붙어 행정 업무상의 부하가 높아진다는 점 등이 있다. 따라서 통상 250명 이상 규모의 사업체에 보다 적합하다고 판단되는 옵션이라 하겠다.

여기서 풀리 인슈어드와 셀프펀딩의 혼합체라 할 레벨펀딩이 등장한다. 바로 비용 측면의 컨트롤이나 유연한 플랜 설계 등 셀프펀딩의 장점을 누리고 싶은데 규모가 안되거나 과중한 리스크는 부담이 되는 그룹을 위한 솔루션이라고 하겠는데, 간단히 요약하면 풀리 인슈어드와 똑같이 매달 정해진 요율에 따라 보험사에 보험료를 지불하고 맡기는 대신 보험 년도가 지나 정산을 해본 결과 클레임이 예측보다 나빴다면 추가 지불 의무는 없고 반대로 잘 돌아가 흑자가 났을 경우 그 흑자액의 절반 또는 사업체의 규모 및 계약에 따라서는 더 많이 돌려받을 기회가 주어지는 프로그램이다. 

그저 좋기만 할 것 같지만 이 또한 누구에게나 적합한 것은 아니다. 보험사 입장에서는 손해를 감수할 수 없기 때문에 스톱로스 보험이 책임지기 전까지, 말하자면 최대 부담 책임액까지는 확보해 놓아야 하므로 요율이 아주 낮기 어렵다. 그뿐 아니라 감당키 힘들 사업체들이 섣불리 셀프펀딩에 뛰어들었다가 뜻밖의 타격을 입는 일을 막기 위해 캘리포니아 주정부는 SB 161이라는 법률을 통해 멤버당 최소 일정액을 클레임 용으로 비축해야 한다는 규정을 세워놓아 더욱 그렇다. 따라서 PPO를 선호하여 PPO 요율 수준에 익숙한 그룹, 가족을 포함한 구성원이 젊고 건강하여 풀리 인슈어드 플랜에 가입하여 보험료를 다 내는 것이 오히려 손해인 그룹, 그래서 좋은 클레임을 근거로 흑자 일부 환불을 받을 가망이 높은 그룹, 셀프펀딩을 원하는데 규모가 작아 어려운 그룹, 어쨌든 셀프펀딩에 해당하는 플랜이므로 셀프펀딩 그룹에 적용되는 최소한도의 별도 보고 및 납부 의무를 이행할 만한 관리 여력을 갖춘 그룹 등에 적합하다고 볼 수 있다. 캘리포니아 그룹 건강보험 시장에서 레벨펀딩을 오퍼 하는 보험사는 두 곳이 있다.

이처럼 그룹 건강보험은 고려해야 할 사항도 선택 가능한 옵션도 상당히 많다. 또한 일반 보험의 대안이라 할 셀프펀딩 및 레벨펀딩이 적합한 사업체도 그렇지 않은 사업체도 있다. 그룹건강 보험 경험이 풍부한 전문 브로커와 충분한 협의 끝에 최상의 솔루션을 찾는 것이 좋다.

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